赵启旭临床带教（2026-08-29）——看诊与用药思路整理

课堂时间：2026-08-29 18:39｜时长 46 分钟

资料来源：中医临床带教看诊与用药思路讨论记录（智能总结文本）

说明：本文按门诊看诊与用药思路整理，不作执业考试备考材料。处方剂量、诊断与四诊信息均以原文记录为准；原文中相互矛盾或疑似语音转写错误之处，在文末"资料校勘"中单独说明。

一、本堂概况

本堂以门诊真实病例为载体，围绕辨证思路、常用药物功效鉴别与经典方剂化裁讲解用药逻辑。课堂先后涉及骨折愈合观察、面诊辨色、失眠、鼻炎、糖尿病、脾虚心慌不寐与痿证等内容，共展示六张电子处方。除特别注明外，各处方均为中药饮片处方，水煎服，1日1剂，1日3次，每次200ml。

二、门诊病例对比与骨折愈合判断

课前先对比8月13日与8月26日两份病例资料，通过患处愈合结构变化判断恢复状态。

课堂讲解的要点如下：

1. 骨折愈合过程中，局部形成结痂是正常修复表现；若出现多层异常结痂，反而提示愈合状态不佳。

2. 粉碎性骨折的处理存在不同方案。西医可取手术取出碎骨块，但可能存在二次手术、剥离骨膜影响愈合的问题；课堂认为中医骨科采用钢钉固定配合外敷包扎，愈合率高。

3. 小的碎骨渣人体可自行吸收；大的骨渣需要妥善固定，避免影响骨骼对位愈合。

三、面诊辨证示范

1. 面色白中带青

面色白中带青者，白多主血虚，青多主肝，可辨为血虚肝郁证。面诊是快速辨证的重要手段，复合面色常对应脏腑虚实的不同状态。此类患者可选用疏肝养血一类方剂调治，课堂以逍遥散类为例。

2. 灰暗面色

面色晦暗无光泽，表现为黄黑之中夹杂灰蒙蒙的质感，提示体内浊邪内蕴、气机失于宣畅。课堂指出此类面色多见于三高患者，须警惕潜在急重症，应提前干预。此点在糖尿病案中再次用于指导辨证。

四、处方记录与用药思路

（一）失眠虚热：酸枣仁汤类加减

本张处方对应虚热内扰、心神不宁的失眠类病症，兼顾疏肝与清虚热。

处方：酸枣仁15g、甘草6g、知母6g、茯苓6g、川芎6g、首乌藤9g、竹叶柴胡12g、黄芩9g、桂枝6g。

酸枣仁、知母、茯苓、川芎、甘草五药构成酸枣仁汤的底子，配首乌藤养心安神，竹叶柴胡、黄芩疏肝清透，桂枝取和调之用。

（二）风寒型鼻炎：桂枝汤加减

门诊接诊患儿，症状以流清鼻涕为主，辨证为风寒型鼻炎。

处方：桂枝9g、白芍9g、甘草6g、大枣6g、防风9g、荆芥6g、黄芪12g、苍耳子6g、川木通6g、陈皮9g、化橘红6g。上方再加生姜三片。

本方以桂枝汤为底方，加通窍祛风之品，针对流清涕为主的风寒型鼻炎。

（三）鼻炎辨型与通窍利水药鉴别

1. 鼻炎辨证不能只凭脉象。接诊时可结合患者说话的声音、语气以及鼻涕颜色快速分辨证型，清涕与黄涕的用药方向并不相同。

2. 辛夷与苍耳子均通鼻窍，但药性走向不同：

辛夷质地轻浮，药性向上，擅长轻宣通鼻窍；

苍耳子药性偏于沉降，兼有走窜之力，通窍的同时可深入鼻窍深处散邪。

二者常配对使用，但在不同鼻炎证型中的君臣地位完全不同。

3. 通草与木通需要区别：

通草以利水为首要功效，此外可解蛇毒，药性偏于宣通肺气；

木通药性偏于沉降，可清心除烦、清热利尿，经典方导赤散选用木通。

课堂记忆要点：中药名中带"草"字的药物，大多以利水为第一功效。

（四）慢性鼻炎

四诊记录：面色少华，舌淡红，舌体胖大，苔薄白，脉滑。诊断为慢性鼻炎。

处方：陈皮12g、法半夏6g、白术9g、桔梗9g、小通草9g、辛夷9g（包煎）、茯苓6g、竹叶柴胡12g、木香6g。共7剂，单剂总量78g。

方以辛夷宣通鼻窍，且需包煎；配陈皮、法半夏、白术、茯苓等理脾燥湿化痰，合桔梗、小通草、竹叶柴胡、木香宣肺、利水、疏理气机。与流清涕为主、以桂枝汤法治疗的风寒型鼻炎相比，本方更偏慢性病程中运脾化痰、宣通鼻窍的处理。

（五）余热与虚热的鉴别

问诊时，虚热患者往往会主动描述"手脚心热、心烦"一类症状；余热患者通常不会主动提及虚热表现，需要结合表情、语气辅助判断。

二者治法完全不同：

虚热宜滋阴清热；

余热宜宣散透热，不能一见热象便投滋阴药，否则热邪郁闭体内，反而加重病情。

荷叶药性轻清，可承天之清阳、沟通上下、引清阳上升，是宣散余热时较合适的辅助药物。

（六）糖尿病：中焦气阴两虚，七味白术散化裁

患者糖尿病病史7年，自述脚麻。面色晦暗无光泽，颈部与手臂肤色差异明显，舌体胖大有齿痕。课堂通过对比面色、颈部、手臂肤色判断有无肾阴受损之象，核心辨证为中焦气阴两虚，气虚不能输布津液。

处方：广藿香6g、木香9g、粉葛18g、党参9g、白术9g、茯苓9g、甘草6g、竹叶柴胡12g、黄芪21g、丹参9g、牡丹皮6g、熟地黄12g。共7剂。

随手记为"七味白术散"，即以此方为底方化裁，以健脾益气为主。调治思路是先健脾助运，改善中焦运化能力，待脾胃功能恢复后再根据情况调整后续用药。

（七）脾虚心慌不寐：异功散加减

患者嘴唇发白，长期心慌、食欲差、记忆力减退，课堂实录另记头痛、睡眠不佳。辨证为脾气虚，气血生化不足，无法供养心神。

处方：人参片6g、白术6g、茯苓6g、陈皮9g、甘草6g、炒酸枣仁9g、当归9g、白芍6g、姜厚朴6g、姜半夏6g。

配伍要点：

1. 人参片、白术、茯苓、甘草、陈皮构成异功散结构，健脾益气、调畅中焦。原转录稿写作"益宫散"，按药味组成应为"异功散"，详见文末校勘。

2. 炒酸枣仁、当归、白芍养血安神，针对心慌、不寐与心神失养；

3. 姜厚朴、姜半夏为中焦气机腾挪空间，避免补气药壅滞，帮助脾胃运化。

用药取舍上，本可用木香、槟榔一类，但考虑老年患者可能因"槟榔致癌"的报道产生心理负担，改用厚朴、半夏，既保留调畅中焦的作用，也照顾患者接受度。

（八）痿证：气津两虚

患者自述肢体无力，属于痿证范畴。多数痿证由湿热所致，本例辨证为气津两虚；胃口尚好，是病情相对稳定的核心标志。

处方：龟甲胶3g、知母12g、熟地黄18g、陈皮12g、锁阳9g、党参9g、干姜3g、当归6g、黄芪30g、大枣12g、炙甘草9g。

配伍思路为先后天同调、气血并行，目的在于稳固现有状态，防止痿证持续进展，再逐步改善。

五、本堂处方共同点

1. 竹叶柴胡在酸枣仁汤类方、慢性鼻炎方、糖尿病方中出现，均用12g；陈皮、甘草亦在多张处方中出现。课堂以这些药味作疏调、和中基础，再按病机组合其他药物。

2. 补益药使用有明确层次：黄芪自12g至30g不等，党参多用9g，按表虚、脾气虚与痿证的不同程度配量。

3. 煎煮细节不可省略：辛夷需包煎；各处方统一为水煎、日服3次、每次200ml。

六、课堂原话摘录

"胃口好你就赢了，中医里治病保住胃口就是守住了根本。"

"益宫散（转录文字，按药味应为'异功散'）的核心就是让中焦的气动起来，气不动脾胃就没法运化。"

"看病的诊断不在脉象，听患者说话的语气、看表情，很多时候就能把证辨出来。"

"中药里带'草'字的，大多都以利水作为第一功效。"

"一分气就有一分血，气血必须齐头并进，单独补血是补不进去的。"

七、资料校勘

1. 转录稿将脾虚心慌方底方写作"益宫散"，并按"益宫散的核心"引用课堂原话。该方药味为人参片、白术、茯苓、陈皮、甘草，即异功散（四君子汤加陈皮），故本文按"异功散"整理。

2. 脾虚心慌方中姜厚朴，课堂文字转录为"姜厚朴"，图片识别栏写作"蜜厚朴"，本文以课堂文字转录为准。

3. 桂枝汤加减鼻炎方，课堂正文列11味并含化橘红6g、单剂84g；图片汇总表漏列化橘红，本文按正文药味与单剂总量整理。

4. 慢性鼻炎方图片汇总文字称"以辛夷（包煎）、苍耳子等宣通鼻窍药为主"，但该电子处方药味中无苍耳子，只有辛夷包煎；本文以电子处方药味为准。