赵启旭临床带教（2026-08-29 17-39）——门诊看诊与处方实操整理

课堂时间：2026-08-29 17:39｜时长 56 分钟

资料来源：中医门诊看诊日常记录（智能总结文本）

说明：本文为同日晚间另一堂（18:39）带教之外的门诊看诊记录，按临床辨证与处方实操整理。处方药味、剂数与煎服法以原文为准；原文中同时出现两个方名或归属不一致之处，在文末"资料校勘"中说明。

一、本堂概况

本堂以门诊日常看诊为主，围绕多种病证的辨证与处方化裁展开，涉及补中益气、清肝泻热、通腑理气、温阳扶正、气血双补、独活寄生汤类治痹、清热泻火止血等处方方向，并穿插面诊、脉诊、煎煮规范与门诊运营要求。

除备用方与特别说明外，拍图处方均为中药饮片，水煎服，1日1剂，1日3次，每次200ml，疗程多为7剂。

从拍图统计看，竹叶柴胡12g出现于5张处方，为疏肝解郁的核心药；黄芪21至40g、当归6至9g、白术6至12g为常见补益组合；独活9至12g、桑寄生6至9g、川芎9g常用于痹证；龙胆草6g、炒栀子6g、黄芩9g用于肝胆湿热证。

二、处方记录与方义

（一）补中益气类处方

处方：竹叶柴胡12g、升麻9g、黄芪21g、麸炒白术12g、砂仁6g、麦冬9g、炙甘草9g、大枣12g、当归9g、白芍6g、桂枝6g。共7剂，单剂总量111g。

本方以补中益气汤为底方化裁。竹叶柴胡与升麻配伍是提升中气的核心药对；麸炒白术较生白术更侧重健脾止泻，适合气虚而脾胃运化偏弱的人群。

（二）闭经：清泻肝胆湿热合温补肾阳

患者诊断为闭经。面诊面色红，舌淡白、舌体胖大，苔白厚，脉弦细；妇科检查见外阴、阴道未见异常，宫颈光滑，子宫及双侧附件未触及明显异常。

处方：龙胆草6g、黄芩9g、炒栀子6g、泽泻9g、川木通6g、盐车前子6g、当归6g、生地黄12g、竹叶柴胡12g、甘草6g、淫羊藿12g、仙茅12g。共7剂，单剂总量102g。

课堂将本方归为栀子清肝汤加减，方名亦见"龙胆泻肝汤合方"之说。配伍思路是在清泻肝胆湿热的基础上加入淫羊藿、仙茅温补肾阳，避免寒凉药过度损伤阳气，以适配闭经患者虚实夹杂的病机。

（三）通腑理气类处方

处方：大黄6g（后下）、姜厚朴6g、竹叶柴胡12g、陈皮9g、当归9g、白芍6g、川芎9g、桂枝6g、川牛膝12g。共7剂，单剂总量75g。

大黄须后下，目的是保留其泻下功效，避免久煎使泻下作用减弱；川牛膝引药下行，与大黄相配增强通腑逐瘀之力。

（四）微信传递的备用处方

处方：姜半夏6g、知母9g、醋香附9g、大枣12g、炙甘草9g。

醋香附经醋制后，疏肝理气止痛之力强于生香附，适合肝郁气滞而兼胃脘不适者。原始记录未给出具体剂数与疗程，按备用处方保存。

（五）扶正补虚：四君子汤与肾气丸合方化裁

处方：人参片9g、干姜9g、炙甘草9g、白术9g、熟地黄24g、山药12g、山萸肉9g、茯苓9g、牡丹皮6g、泽泻9g、附片3g、竹叶柴胡12g、黄芩6g、陈皮9g。共7剂，单剂总量135g。

本方为四君子汤与肾气丸的合方化裁，兼顾温阳补气与滋阴补肾。附片3g须先煎、久煎以去除毒性，临床使用必须遵循炮制与煎煮规范。

（六）甲状腺结节患者处置

患者甲状腺结节分级为4B，大小7mm，同时见肾系相关的面色黧黑。西医建议观察3个月，待结节增大后再手术；患者希望以中药保守治疗。

临床处置原则：

1. 优先针对甲状腺结节用药，后续再调治肾系等伴随症状，避免多病同治导致处方庞杂、靶向性下降；

2. 面诊另见嘴唇发紫，提示心神已受损，后续调治需顾护心气，但当前阶段仍以甲状腺结节为主症；

3. 同类病症多数需坚持服药3至4个月，临床案例显示不少患者坚持中药治疗后结节可明显缩小，无需手术；约每2个半月复查一次观察变化；

4. 中医临床不随意承诺治愈，疗效受体质、依从性等因素影响，表述须留有余地。

（七）气血双补类处方

处方：当归9g、黄芪40g、川芎9g、熟地黄12g、木香9g、白术9g、茯苓9g、党参9g、石菖蒲9g。共7剂，单剂总量115g。

黄芪用至40g，突出补气生血之力；石菖蒲开窍醒神，用于改善气血亏虚所致的神志倦怠、记忆力下降。

（八）腰痛痹病：独活寄生汤化裁

患者诊断为腰痛、痹病。面诊面色萎黄，舌淡嫩，苔薄白，脉沉濡。

处方：黄芪21g、党参9g、茯苓9g、芡实6g、白术6g、炙甘草9g、麦冬9g、川芎9g、独活9g、桑寄生9g。共7剂，单剂总量96g。

独活与桑寄生常规可按1:1配伍；若侧重止痛，可将独活加至12g，成为2:1的比例，以增强祛风除湿、止痹痛之力。

（九）心神损伤水肿：先理因果关系

患者水肿并非传统认知中的肾性水肿，而是久病耗伤心气、心气不足推动水液无力所致。辨证须先理清因果关系，不能一见水肿即从肾论治。

处方配伍上，可用当归6g、白芍9g收敛阴血，以减轻心脏供血负担。心神损伤兼有血瘀者，不能贸然使用丹参等活血药，否则会加重心脏运行负担，反而耗损心气、加重病情。

（十）痹病调补类处方

处方：当归6g、白芍9g、炙甘草9g、木瓜9g、麦冬9g、川芎9g、陈皮9g、竹叶柴胡12g、益母草9g、茯苓12g、独活12g、桑寄生6g。共7剂，单剂总量111g。

本方与上述腰痛止痛方同属独活寄生汤系统，但处方导向不同。本方不以止痛为首要目标，独活12g、桑寄生6g为2:1配伍，核心思路是通过补养肾精来濡养肌肉筋骨，从根源改善痹病导致的筋骨失养。

（十一）清热泻火类处方：血热出血

本方适配牙龈出血、痔疮出血等血热妄行表现。

处方：生石膏18g、熟地黄12g、麦冬6g、知母6g、牛膝6g、大黄6g（后下）、牡丹皮9g、黄连片6g、地榆9g、槐角6g。共7剂，单剂总量84g。

大黄后下配合生石膏，清泻胃火并协助止血。此类方中病即止，不可长期服用。

三、临床看诊与辨证要点

1. 面诊与舌诊

面色黧黑多与肾系有关；甲状腺结节患者见之，提示治结的同时需留意肾系。

说话时颈前血管不充盈属于正常表现，提示无明显心气壅滞。

嘴唇发紫提示心神受损；舌象偏白者须警惕血瘀引发脑梗的潜在风险，用药应兼顾活血与扶正，不可峻猛攻破。

舌淡白而胖大、苔白厚，多提示阳虚、寒湿或虚实夹杂，不能因见面色红即单纯作实热处理。

2. 脉诊

仅凭面诊不能完成辨证。患者双侧尺脉浮起，提示下焦存在异常；脾胃脉象偏弱时，须结合脉诊定位病位后再定治则。

3. 贫血与血瘀的辨证定位

贫血不能仅凭单一化验指标判断，需结合舌、脉与整体体征分析病位与气血关系。血瘀的治疗须同时看心气能否承受，心神损伤者禁投峻猛活血药。

4. 问诊与病史采集

患者自行描述病史可能存在信息偏差，医师应主动引导其准确表述，避免错误信息影响辨证。

四、煎煮、炮制与处方规范

1. 大黄标注"后下"时必须后下，避免久煎失效；

2. 附片必须先煎、久煎以降低毒性；

3. 处方指定炒制的药材必须使用炒制品，如麸炒白术、炒栀子，不能误用生品；

4. 盐车前子、醋香附等炮制品各有针对性，炮制方式不同则功效偏重不同；

5. 含破血成分且药性峻猛的方药，如大黄蛰虫丸类，首次只开3剂，观察患者耐受情况，无不适后再续药，避免药费浪费；

6. 峻猛泻火、破血类方须中病即止，把握疗程。

五、门诊服务与合规

1. 丸剂加工必须凭医师处方执行；

2. 代煎药每剂加工费约3元，独立包装7元，可冷藏存放，支持同城配送，减少患者往返；

3. 高价或峻猛方先开3剂，观察服药反应后再调整续方；

4. 远程复诊可于服药3天后线上反馈，再据反应调整处方；

5. 医师不得对患者作出绝对治愈的承诺，疗效表述须留有余地，规避执业风险。

六、课堂原话摘录

"现在中医不能跟你说难不难治，只能告诉你说吃药看。"

"看病的时候要清理清他的因果关系。"

"你的记忆只有七天，就像鱼的记忆只有七秒。"

七、资料校勘

1. 闭经方的标题与重点速览分别写作"龙胆泻肝汤合方处方"与"栀子清肝汤加减"，原文未统一。本文按完整药味保留两说，不作取舍。

2. 补中益气类方虽与闭经方同为本堂处方，但原文分列两节；拍图总结将"竹叶柴胡12g、黄芪21g、麸炒白术12g、当归9g"列入闭经示例，与分节信息不一致，本文不据此把补中益气方归入闭经案。

3. 扶正补虚方原文一处写"单剂总重量135g"，一处写"合计135g，共7剂"；按全堂处方体例，本文以单剂135g记录。

4. 微信传递的备用方无剂数与疗程记录，仅按原样保存。

5. 心神损伤水肿一节只记录当归、白芍两味配伍逻辑，未给出完整处方，本文不补写其他药味。